LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

DEFINICION

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunológico, específicamente debido a la unión de auto anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. Es un trastorno auto inmunitario crónico que puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones y otros órganos. Puede originar diversas erupciones cutáneas, artritis, anemia, convulsiones o problemas psiquiátricos.

ETIOLOGIA

La causa exacta es desconocida, y no hay consenso en si es una sola circunstancia o un grupo de enfermedades relacionadas. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad autoinmune hay distintos factores que pueden influir en el sistema inmunológico y provocar lupus. Se han supuesto varias hipótesis, entre ellas la genética , la ambiental y la inducida por medicamentos.

• Causas ambientales
El segundo mecanismo de iniciación de la enfermedad del lupus puede deberse a factores medioambientales. Estos factores no sólo pueden agravar el estado de un lupus ya existente, sino que también pueden desencadenar un inicio de la enfermedad. Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibióticos), estrés extremo, exposición a los rayos solares (ultravioleta), ciertas hormonas e infecciones.
Se ha demostrado que la luz ultravioleta puede desencadenar un eritema fotosensible característico en pacientes con lupus y algunas evidencias apuntan a que la luz ultravioleta pueda ser capaz de alterar la estructura del ADN, conllevando a la formación errática de anticuerpos. Las hormonas sexuales como el estrógeno juegan un papel importante en la aparición del LES y se ha observado que su aparición en la edad reproductiva es 10 veces mayor en mujeres que hombres. Se ha especulado que los implantes de mama basado en silicona incitan la producción de anticuerpos anti-colágeno, pero no hay evidencias aún de una asociación entre dichos implantes y el LES. Igualmente, son pocas las evidencias que involucren el lápiz labial con el lupus.

• Genética
El primer mecanismo en la aparición del LES puede que sea por predisposición genética. Las investigaciones indican que el lupus eritematoso sistémico puede tener un vínculo genético. A pesar de que el lupus corre en familias, no se ha identificado un gen causal. De hecho, son varios los genes que necesitan verse afectados para que la predisposición del individuo para desarrollar lupus se vea afectada con el contacto con factores ambientales, y los genes más importantes se localizan en el cromosoma 16. Estos genes pueden producirse aleatoriamente o ser el resultado de una herencia. Además, quien sufre de LES presenta alterados los sitios vinculantes del gen RUNX-1, que puede ser la causa o contribuir (o ambas cosas a la vez) a este estado. La alteración de los lugares vinculados del RUNX-1 también se ha encontrado en pacientes con psoriasis y artritis reumatoide.

• Lupus inducido por medicamentos
Finalmente, hay un lupus inducido por medicamentos. Es un estado reversible que normalmente se produce en pacientes que han sido tratados de una enfermedad a largo plazo, al menos 3 a 6 meses. El lupus inducido por medicamentos imita al lupus sistémico. Generalmente, una vez que el paciente ha dejado la medicación que desencadenó el episodio, no se repiten ni signos ni síntomas de lupus. Hay cerca de 40 medicamentos actualmente en uso que pueden causar este estado, si bien los más comunes son la procainamida, la hidralacina y la quinidina.

SIGNOS Y SINTOMAS

Los síntomas varían de una persona a otra y pueden aparecer y desaparecer. La enfermedad puede afectar primero a un órgano o a un sistema corporal y otros pueden resultar comprometidos posteriormente.
Casi todas las personas con LES padecen dolor articular y algunas desarrollan artritis. Las articulaciones comúnmente afectadas son los dedos de la mano, las manos, las muñecas y las rodillas.

Otros síntomas comunes abarcan:

• Dolor torácico al respirar profundamente
• Fatiga
• Fiebre sin ninguna causa
• Malestar general, inquietud, sensación de indisposición (malestar)
• Pérdida del cabello
• Úlceras bucales
• Sensibilidad a la luz solar
• Erupción cutánea, en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal que afecta a aproximadamente la mitad de las personas con LES. La erupción empeora con la luz solar y también puede ser generalizada.
• Inflamación de los ganglios linfáticos

Otros síntomas dependen de qué parte del cuerpo esté afectada:
• Cerebro y sistema nervioso:
o dolores de cabeza
o deterioro cognitivo leve
o entumecimiento, hormigueo o dolor en brazos o piernas
o cambio en la personalidad
o psicosis
o riesgo de accidente cerebro vascular
o convulsiones
o problemas de visión
• Tubo digestivo: dolor abdominal, náuseas y vómitos
• Corazón: ritmos cardíacos anormales (arritmias)
• Riñón: sangre en la orina
• Pulmón: expectoración con sangre y dificultad para respirar
• Piel: color desigual de la piel, dedos que cambian de color cuando hace frío (fenómeno de Raynaud)

FISIOPATOLOGÍA
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

La patogénesis no está completamente aclarada

Aunque se sabe que es una enfermedad cuyo resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que ataca a las células y tejidos con mecanismos de iniciación multifactoriales.

Una de las manifestaciones celulares evidentes es un trastorno en el proceso de muerte celular denominado «apoptosis», así como en el aclaramiento o depuración de estas células apoptóticas por parte de un sistema de macrófagos especializados

En los ganglios linfáticos, ciertos macrófagos se encargan de ingerir linfocitos apoptóticos.

En el LES, la ausencia de estos macrófagos conlleva a la apoptosis sin fagocitosis exponiendo el material celular a reconocimiento autoantigénico, activando a otros linfocitos B en contra de sus propias células.

Ciertos factores ambientales también son capaces de dar inicio, por razones desconocidas, a los eventos autoinmunes del LES.

DIAGNOSTICO
La periartritis y la dermatitis son las manifestaciones clínicas más comunes del LES y sus formas más frecuentes de presentación. Sin embargo, cualquier síntoma o signo de la enfermedad puede ser su primera y única manifestación, las cuales pueden persistir o recurrir durante meses o años antes que pueda ser confirmado el diagnóstico por la aparición de otros hallazgos. La fatiga crónica y una variedad de trastornos en las esferas cognoscitiva y afectiva incluyendo ansiedad y depresión, son descritos frecuentemente por los pacientes como síntomas iníciales. La afectación severa aislada del riñón o del sistema nervioso central (SNC) es inusual.
El diagnóstico del LES se basa en la presencia de al menos 4 de 11 características típicas de la enfermedad. El médico ausculta el pecho con un estetoscopio. Se puede escuchar un sonido llamado roce cardíaco o roce pleural. Igualmente, se lleva a cabo un examen neurológico.

Los exámenes empleados para diagnosticar el LES pueden ser:
• Pruebas de anticuerpos, incluyendo:
 Anticuerpos antifosfolípidos
 Anticuerpos anti Smith
 Pruebas analíticas de anticuerpos antinucleares (AAN)
 Anti-ADN bicentenario
• Conteo sanguíneo completo para mostrar niveles bajos de glóbulos blancos, hemoglobina y plaquetas
• Radiografía de tórax que muestra pleuritis o pericarditis
• Biopsia renal
• Análisis de orina para mostrar sangre, cilindros o proteína en la orina
Esta enfermedad puede alterar también los resultados de los siguientes exámenes:
• Anticuerpos anti-SSA o anti-SSB
• Anticuerpo antitiroglobulina
• Anticuerpo microsómico antitiroideo
• Componente 3 del complemento (C3 y C4)
• Examen de Coombs directo
• Crioglobulinas
• ESR
• Factor reumatoideo
• RPR una prueba para sífilis
• Electroforesis de globulina en suero
• Electroforesis de proteína en suero

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICO
Los fármacos más utilizados en el lupus eritematoso sistémico son los anti-inflamatorios no esteroídeos, los antipalúdicos, los corticoides y diversos citostáticos, como la ciclofosfamida, el micofenolato mofetilo, el metotrexato y la azatioprina.

• Anti-inflamatorios no esteroídeos (AINEs): se usan ampliamente por sus efectos antitérmicos, analgésicos y antiinflamatorios. Las manifestaciones articulares (artralgias y artritis) y de las serositis (pleuritis y/o pericarditis) responden con frecuencia a estos fármacos. La elección del anti-inflamatorio depende de sus propiedades farmacocinéticas y sus efectos adversos, en particular los que afectan a la mucosa gástrica.

• Antipalúdicos: la cloroquina y la hidroxicloroquina son útiles en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas y articulares, aunque hay que tener en cuenta que los efectos de estos fármacos solo se observan pasadas 3 o 4 semanas. Ambos fármacos pueden ocasionar retinopatías y miocardiopatías si se sobrepasan las dosis recomendadas.

• Glucocorticoides: los glucocorticoides más usados la prednisona, prednisolona y deflazacort, por tener un semi-vida corta que permite cambios en su dosificación. Están indicados en los pacientes con enfermedad cutaneoarticular activa que no han respondido a los AINEs y antipalúdicos, en casos de intensa alteración del estado general, y en las manifestaciones sistémicas graves (nefropatía, anemia hemolítica, trombocitopenia importante, miocarditis y vasculitis).
En las dos primeras situaciones la dosis de inicio es de 0,5 mg/kg/ día por vía oral. En los casos más graves, se inician a dosis más altas (1 mg/kg/día) en dosis única diaria.
En los casos que requieren dosis elevadas durante un periodo prolongado se aconseja su asociación con inmunodepresores.
Desgraciadamente, los corticoides muestran múltiples efectos secundarios (osteoporosis, hipertensión, úlceras gástricas, hiperglucemia, dislipemia, etc.) lo que obliga a buscar la mínima dosis eficaz.

• Los inmunodepresores: están indicados en la nefropatía proliferativa difusa o en la focal con proliferación extracapilar, así como en casos de afectación del SNC, hemorragia pulmonar, citopenias graves y en aquellos pacientes que requieran dosis altas de corticoides para controlar la actividad de la enfermedad.
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• La ciclofosfamida: se considera el tratamiento de elección en la nefropatía lúpica tipo IV. administrándose (0.75 g/m2/mes) durante 6 meses o 0,5 mg/m2/día en 6 bolos quincenales, pasando luego a azatioprina + corticoides.

• La azatioprina: se administra por vía oral a dosis de 2-3 mg/kg/día. Las indicaciones son las mismas que para la ciclofosfamida, cuando el uso de esta se encuentra contraindicado.
Su efecto inmunodepresor es menor y se manifiesta mas tardíamente, pero por el contrario posee mejor tolerancia y menor toxicidad, y además puede utilizarse durante el embarazo.

• Metotrexato: sus principales indicaciones son los casos de afectación articular grave con escasa respuesta a otras terapias y el tratamiento de lesiones cutáneas, serositis o fiebre. La dosis inicial es de 2,5 mg/12 h tres veces a la semana aumentando a intervalos mensuales hasta los 15 mg semanales. Sus principales efectos secundarios son la toxicidad medular y hepática. Está contraindicado en el embarazo.

• La talidomida: se utiliza para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico cuando las terapéuticas clásicas con antipalúdicos y corticoides no son eficaces. La dosis inicial es de 50-100 mg/día y la de mantenimiento de 25-50 mg/día. Se han publicado remisiones completas hasta en el 60 % de los casos, aunque se produce muy frecuentemente una recaída cuando el tratamiento es discontinuado.

• La ciclosporina A: puede ser útil en casos de afectación cutánea del lupus. Su máxima utilidad reside en el hecho de que permite reducir la dosis de corticoides. Sin embargo, parece que su efectividad desaparece al suspender el fármaco.

• El micofenolato de mofetilo: fármaco usado en el trasplante renal, también se ha empleado en casos de glomerulonefritis proliferaría difusa con buenos resultados, aunque el número de pacientes tratados es aún muy pequeño. La dosis utilizada en estos pacientes es de 750 mg- 1 g dos veces al día.

• La administración intravenosa de inmunoglobulinas: el danazol por vía oral y la plasmaferesis pueden estar indicados si existe trombocitopenia importante que no ha respondido a otros tratamientos. En este caso, cabe contemplar la posibilidad de realizar una esplenectomía. Las inmunoglobulinas (123) y la plasmaferesis (124) también se han utilizado en el tratamiento de la afectación renal del lupus eritematoso sistémico.


REHABILITACIÒN
Se debe atender a todos los pacientes como si su recuperación funcional fuera a ser ideal, a pesar de ser consciente de que el Lupus Eritematoso Sistémico, como la mayoría de las enfermedades reumáticas, sólo tienen el destino de la cronicidad.
La fisioterapia se hace necesaria en esta enfermedad como en todas aquellas patologías que configuran el grupo de artropatías inflamatorias. Hay que tener en cuenta que se trata de una enfermedad crónica, donde la fisioterapia no pretende curar la enfermedad, pero sí mantener la mejor calidad de vida que le podamos ofertar a nuestro paciente.
Las sesiones de tratamiento no deben ser largas, ya que corremos el riesgo de provocar una nueva inflamación articular y extenuar muscularmente al paciente.
La cinesiterapia se realizará de forma lenta y siempre respetando la regla del no dolor. Si se realiza algún tipo de cinesiterapia resistida, ésta será de una intensidad para evitar la sobrecarga articular.
La fisioterapia se marca como objetivos principales en el lupus, reducir el dolor, el edema y la inflamación durante los episodios de brotes. Para ello se pueden utilizar AINES. Especialmente resultará útil la aspirina, sobre todo en aquellos pacientes que tengan una tendencia trombótica asociada.
La utilización de ultrasonidos es posible, siempre bajo su forma pulsátil y nunca en el periodo de brote. Queda contraindicada la aplicación de calor local o cualquier tipo de termoterapia por conducción, debido a la posible presencia de vasculitis asociada a la enfermedad.
Para ello podemos utilizar las diferentes técnicas de cinesiterapia, como son las técnicas de potenciación muscular que implique una desestabilización, como las grandes diagonales de la facilitación neuromuscular propioceptiva, pueden resultar contraproducentes por el riesgo de provocar una lesión articular y desencadenar un nuevo brote inflamatorio.
Se trata de enseñar al paciente la respiración abdomino-diafragmática, sin olvidar los ejercicios costales. Si el drenaje de secreciones respiratorias se hace necesario, se tratará con las técnicas específicas.
La motivación del paciente será un aspecto relevante, intentando evidenciar al paciente, no sólo las limitaciones de su enfermedad, sino todas aquellas actividades que aun puede realizar. Especialmente será necesario cuando la enfermedad afecte a personas jóvenes, que ven limitada su calidad de vida demasiado pronto como en todas aquellas patologías crónicas.